נגעים בעפעפיים - מתי לחשוד?
נגע או גידול של העפעף היא תופעה נפוצה מאוד ויכולה להיות שפירה או ממאירה. האבחנה היא לעיתים מאד מאתגרת עבור רופא העיניים ועל אף שקיימים קווים מנחים לאבחנה בין ממאיר לשפיר, לעיתים עלולה היות אבחנה מוטעית של גידול שהוא ממאיר והוערך כשפיר (בסדרות שונות מדווחים על 1-3% של סיכוי לאבחנה מוטעית). ביופסיה של הגידול נדרשת לאבחנה הסופית אם מדובר בתהליך שפיר, טרום ממאיר או ממאיר. מאמר זה נועד להדריך באילו נגעים יש לחשוד, סקירה של מאפיינים קליניים של הגידולים השכיחים ועידכון לגבי הטיפול המקובל בגידולים אלה.
גידולים שפירים
גידולים שפירים, למרות היותם שפירים, לעיתים קרובות דורשים הסרתם ולכן יש לבחון בזהירות את האבחנה המבדלת של גידול ממאיר ולתכנן בהתאם את שיטת ההסרה. כל נגע נבחן ביחס לגודל, צורה, צבע, עומק, ניידות ורגישות. כמו כן תמיד יש לבחון אם קיימים נגעים נוספים בעפעף.
חלק מהנגעים השפירים קל לזיהוי כמו קסנטלזמה, ציסטה או שעורה. בעוד אחרים קשה יותר לזהות אם הם שפירים, טרום סרטניים או סרטניים. נגעים שפירים בדר"כ נמצאים משך זמן ארוך, לעיתים שנים. הם שוכבים בשקט על העור וגורמים על פי רב מעט מאד הפרעה אם בכלל. לעיתים רחוקות יגרמו לדלקת או יתקלפו, כמו חלק מהפפילומות. אבל אלה הם היוצאים מן הכלל ולא הכלל. לא ניראה בהם במרבית המקרים כיב או דימום. הצמיחה, על פי רוב, היא איטית מאוד, אם בכלל מתרחשת. נגע שפיר הממוקם לאורך שולי העפעף לא יפריע או יעוות את קווי המתאר הטבעי העפעף ולא ישבש את צמיחת הריסים. ישנם נגעים שפירים המכוסים פיגמנט (למשל נבוס העפעף). כאשר קיימת פיגמנטציה יש לבחון אם היא אחידה וסדירה. לנגעים פיגמנטים שפירים יש בדרך כלל צבע אחיד וסדיר על פני השטח שלהם.
חמישה סוגים עיקריים של גידולים שפיריים
1. נגעים פיגמנטים
הסוג הנפוץ ביותר הוא הנבוס שהוא בדרך כלל נגע רך, חום ומורם, עם פוטנציאל נמוך לצמיחה או שינוי ממאיר. אם הנבוס היא סוג intradermal, אין סכנה לשינוי מליגני וניתן להסיר מסיבות קוסמטיות, אבל אם זה סוג compound, וקשה לומר קלינית, אז יש להסיר בגלל פוטנציאל ממאיר שלו. לכן הדרך הטובה ביותר היא להסיר את כל הנגעים הפיגמנטרים סביב העפעפיים כל זמן שהם קטנים. maligna Lentigo הוא נגע פיגמנטרי שטוח שחור או שעלול בחלק מהמקרים לעבור שינוי ממאיר, ולכן יש להקפיד על ביופסיה ומעקב.
2. גידולים אפיתלאלים שפירים
אלה הם גושים קטנים שנובעים מהשכבה העליונה של התאים בעור, כגון תג העור, הידוע גם בשם פפילומה קשקשית (squamous papilloma) והוא נפוץ מאד. Seborrhoeic keratosis הוא עוד נגע עור שכיח על העפעפיים אשר הוא רך, מוגבל היטב, גדל באיטיות, לעיתים עם פיגמנטציה שחורה או חומה ולמרבה המזל הוא שפיר. עם זאת, קשה להבדיל בינו לבין נגעים אחרים כמו BCC ולכן שוב ביופסיה מומלצת.
3. גידולים אפיתליאלים טרום סרטניים
הגידול הטרום סרטני העיקרי הוא Actinic keratosis אשר מופיע כנגע שטוח קשקשי מגורגר, לפעמים עם פיגמנט קל. נגע זה יכול לעבור שינוי לקרצינומה של תאים קשקשיים וצריכים לטפל בתשומת לב כולל ביופסיה, הסרת הנגע ומעקב. Keratoacanthoma הוא נגע שפיר ברוב המקרים, אך יכול להכיל חלקים ממנו שהם קרצינומה של תאים קשקשיים, במיוחד אם אינו נעלם באופן ספונטני על פני כמה חודשים. הטיפול הוא כריתה כירורגית.
4. גידולים ציסטיים
גידולים ציסטיים שונים מבלוטות החלב, הזיעה ושקיקי השיער: בדרך כלל צריך להסיר מסיבות קוסמטיות, ולעיתים עקב חשש או הפרעה שונה מצד החולה. אם הן מתרחשות ליד צינור הדמעות יש להסיר בזהירות רבה, רצוי עם הגדלה.
-
ציסטה אפידרמלית (Epidermal inclusion cyst) - ציסטה עגולה או אובלית מלאה בקרטין וממוקמת שטחית מתחת לעור. מכיוון שהנטייה הטבעית של הציסטה לגדול , מומלץ להסיר אותה. שתי שיטות עיקריות להסרת הציסטה : דיסקציה של הקופסית מהעור והשריר כך שהיא תצא בשלמותה או חיתוך החלק העליון של הציסטה וניקוזה כך שהחלק התחתון עובר גרנולציה. שכיחות החזרה של הציסטה נמוכה וקורית בעיקר במקרה שנשאר תוכן ציסטה קבור תחת העור.
-
Apocrine hydrocytoma - ציסטה שצומחת מבלוטת הזיעה של Moll, הסמוכה לזקיק השערה. הציסטה מאפיינת בקיר דק ומכילה נוזל שקוף, ולכן בעלת טרנאילומינציה. ניקוז הציסטה הוא מספק
5. קסנטלסמה
קסנטלסמה היא צבר משקעים intadermal ו subdermal של שומנים בדם אשר מתרחשים בדר"כ אצל חולים מבוגרים ועשויים לעתים להיות קשורים עם רמות כולסטרול גבוהות. לכן צריך להעריך את רמות השומנים. ניתן להסיר בכריתה כירורגית , לייזר CO2 או טיפול עם בעזרת חומצה טריכלורואצטית (סוג של פילינג כימי).
נגעים ממאירים
נגע ממאיר בעפעף מתרחש לרוב על העפעף התחתון, אבל עלול להתרחש גם בכל איזור סביב העפעף. הנגע מופיע בדרך כלל כגוש מורם ללא כאבים. לעיתים יכול להיות כיב במרכז הצמיחה. לפעמים במקום גוש מורם תופיע ארוזיה או שחיקה של העור או עיוות של שולי העפעף. בניגוד לנגעים שפירים היושבים ללא שינוי, בנגעים ממאירים יש בדרך כלל צמיחה כלשהי או שינוי במראה הנגע. לעיתים הנגע מתקלף, יוצר קרום או קשקשת, גורם לגירוד או דימום. הדימום מרמז במיוחד על ממאירות. נגע ממאיר לאורך שולי העפעף משבש את מראה הריסים ואפשר לראות את צמיחת הריסים לכיוון שגוי או אובדן של ריסים. בנוסף, גובה העפעף חלק בדרך כלל הופך להיות לא סדיר באזור הגידול הסרטני. אם קיים פיגמנטציה אזי סביר שתהיה בעלת אופי אירגולרי של כתמים, נקודות או מנומר. נגע עם פיגמנטציה לא אחידה עלול להיות ממאיר לעומת פיגמנטציה אחידה, שהוא אופייני יותר לנגע שפיר.
סרטן העור הוא הגידול הסרטני השכיח ביותר באוכלוסייה הבוגרת. הראש והצוואר (אזורים חשופים) הם האתרים הנפוצים ביותר של סרטן העור. ממאירות של נגע בעור העפעף היא מאד שכיחה ומהווה כ- 10 % מכלל סרטני העור. 15-20% מכלל הנגעים בעפעף יהיו סרטניים. רבים מהמקרים מתפתחים מנגעים הקשורים לחשיפה מרובה לשמש. הנגעים השכיחים ביותר הם ה-Basal cell Carcinoma - BCC, אחריו Squamous cell carcinoma - SCC, אחריהם בשכיחות נמוכה בהרבה Sebaceous gland carcinoma - SGC ו-Malignant melanoma - MM. למרות שגידולים אלה שולחים מטסטזות רק לעיתים נדירות, הם יכולים לגרום לנזק מקומי רב.
למרות שסרטן העור סביר יותר להתרחש באוכלוסייה מבוגרת, אצל אנשים בהירי העור, היא עשויה גם להתרחש בגיל צעיר בשנות ה-20, 30 של או 40. נגע בעפעף עם תכונות חשודות באדם צעיר (20-40 שנה) צריך להיות מנוהל ב בדיוק כפי שהיה מתגלה באדם בגיל 60-70. אם חולה מדווח על היסטוריה של נגע בעפעף שהוסר בעבר והנגע חזר על עצמו, בין אם זה לפני כמה חודשים, או מספר שנים, באותו איזור או איזור סמוך יש להעלות חשד לגידול סרטני. בנוסף, אם לחולה עם בליטה חשודה בעפעף יש היסטוריה ידועה של סרטן העור באזור אחר, זה מעלה את הסבירות לסרטן העור גם בעפעף.
טיפול
רוב הגושים ובליטות קטנים סביב העפעפיים הם שפירים וניתן להסיר אותם בקלות בשלמותם. עם זאת, גם גוש שניראה שפיר יכול להיות גידול ממאיר (על פי בדיקה היסטופתולוגית). הטיפול בנגעים השפירים בעפעף הוא כריתה מלאה ושחזור העפעף באמצעות סגירה ישירה, מתלה או שתל עור. לגבי גידולים ממאירים, ניהול המקרה שונה ויש לבצע כריתה מבוקרת של הגידול. ניתן לנטר את השוליים באמצעות בדיקה מיקרוסקופית רגילה בפרפין, ע"י חתכים קפואים או בניתוח מוס.
לעומת השיטה המסורתית של חיתוך היסטולוגי Breadloaf וקיבוע בפרפין, קיימות שיטות מתקדמות יותר של חיתוך היקפי enface המאפשר הערכה מלאה יותר של שולי הפריפריה. בניתוח בטכניקה מוס, Moh's micrographic surgery) MMS), כריתה שכבתית של הגידול מלווה בבדיקה היסטולוגית של כל השוליים החיצוניים, המאפשר בדיקה של קרוב ל -100% של השולי הכירורגיים. עם זאת, גם בשיטה זו יש שיעור כישלון של כ- -1% ל BCC ראשוני. שיעור זה עולה עם גידולים גדולים.
ספרים אלה עשויים להשתוות לאלה של כריתה רגילה, כאשר מעכבים סגירה עד אישור היסטולוגי או כאשר מיישמים מדיניות של קבלת אישור היסטולוגי לגבול חופשי בחתך קפוא של שולי הגידול enfaceלפני השיחזור. מוס או כל טכניקה של שולי כריתה מבוקרות עם חתך enface הוא הטיפול המועדף בנגעים הממאירים בעפעף, בעיקר אלה בסיכון גבוה כגון גידולים חוזרים, נגעים גדולים יותר, אלה ליד הקנטוס המדיאלי ובעלי היסטולוגיה אגרסיבית יותר.
ישנם סוגים ספציפים של גידולים שעשויים לדרוש טיפול אדג'ובנטי עם הקרנות או כימותרפיה עם או בלי כריתה, בהתאם לאבחנה שלהם.
חמשת הגידולים הממאירים העיקריים בעפעף
Basal cell Carcinoma (BCC)
זהו הגידול הממאיר השכיח ביותר בעפעף, המהווה כ 90% מהגידולים הממאירים בעפעף. המיקום השכיח ביותר של קרצינומה של התאים הבזליים הוא בעפעף התחתון (50%), ואחריו קנטוס מדיאלי (30%) ולאחר מכן על עפעף העליון (15%), והכי פחות שכיח על קנטוס לטרלי (5%).
הגידול שכיח באנשים עם עור בהיר, שיער בהיר, עם חוסר יכולת שיזוף. חשיפה לשמש במהלך הילדות ובגיל ההתבגרות הוא הקובע העיקרי של פוטנציאל לפתח סרטן עור. גורמי סיכון אחרים כוללים חשיפה לקרינה מייננת וחשיפה לארסן. ישנה שכיחות מוגברת בקרב חולי איידס או מושתלי איברים (בשל דיכוי חיסוני).
ישנם מספר תסמונות גנטיות בעלות שכיחות גבוהה ל- BCC ובניהם: ((XP Xeroderma pigmentosum, שירשו מוטציה המשבשת יכולת תיקון של נזקי UV ב-DNA בתאי העור שלהם וחולים עם Nevoid basal cell carcinoma (Gorlin's) syndrome ,מחלה נדירה אוטוזומלית דומיננטית מולטי-סיסטמית המאופיינת במצח בולט, ציסטות בלסת, ושכיחות מוגברת של מגוון רחב של גידולים.
מאפיינים קליניים
קרצינומה של התאים הבזליים הוא הגידול הגדל לאט, בדרך כלל מכפיל את גודלו קלינית כל 6 חודשים. קיימים שלושה דפוסי הצמיחה נפוצים של BCC, שטחי, נודולרי ואינפילטרטיבי- morphoeic. על גבי כל אחד מאלה יכולה להיות תת קבוצה עם מאפייני כיב או פיגמנטציה. גידולים נודולריים ושטחיים מהווים את הרוב המכריע של גידולים.
BCC נודולרי - מהווה 75% ממקרי BCC בעפעף. הם נמצאים לעתים קרובות יותר בחולים מבוגרים יותר מאלו עם BCC שטחי. BCC נודולרי בדרך כלל מבריק, חסר צבע עם טלאנגיאקטזיות מאורגנות בצורה רדיאלית עליו. כיבים חוזרים עלולים לדמם ולהוביל לאומביליקציה מרכזית ולשוליים מורמים. לעיתים עלולה להיות פיגמנטציה כהה ואז עלול לבלבל עם מלנומה.
BCC שטחי - מופיע בדרך כלל אצל אנשים צעירים יותר. הנגע מופיע בצבע ורוד בהיר-ולעיתים כמו כתם אדמדם, מבריק ומוגדר היטב. מיעוט הנגעים הללו הם סימפטומטים כאשר גירוד הוא התסמין השכיח ביותר. היסטוריה של כיב או דימום נדירה. הגדילה של BCC שטחי היא איטית במשך חודשים עד שנים. המראה שלו יכול לבלבל עם דלקת עור כגון אקזמה או פסוריאזיס.
Morphoeic BCC - אלה הם נגעים אינפילטרטיביים עם דפוסי צמיחה אגרסיביים יותר כולל הרס רקמה ופיברוטיס. לעיתים קרובות נגעים אלה דומים לצלקת חיוורת, ולכן עלולים להיות קשים יותר לזיהוי. במישוש הם נוקשים יותר ולעיתים במישוש נגלה שהם גדולים יותר ממה שניראה לעין בהסתכלות בלבד.
Linear basal cell carcinoma- היא קבוצה קלינית ניפרדת כאשר ה- BCC גדל בכיוון מועדף אחד, בדרך כלל לאורך קווי מתח של העור, כך שאורכו גדול הרבה יותר מרוחבו (3:1). בהיסטולוגיה סוג זה יכול לנוע מסוג שטחי לסוג אגרסיבי.
פלישה לארובה - סימני הפלישה לארובה כוללים מאפיינים אינפילטרטיבים ומאפיינים של אפקס מסה. פלישה תוך עינית על ידי BCC היא נדירה מאוד מתרחשת בדרך כלל אצל חולים שיש להם גידול מתקדם ומעורבות ארובתית ברורה.
כריתה כירורגית היא טיפול הבחירה ב- BCC בעפעף. כריתה כירורגית מספקת שיעורי ריפוי מצוינים של בין 90% ל- % 98 בחמש שנים עבור גידולים ראשוניים. השלמות של כריתה (שניבדק היסטולוגית) היא הגורם הקריטי ביותר בקביעת שיעור הישנות וריפוי. טיפול בהקרנות צריכה להיות שמורה למיעוט קטן של BCC עם קונטרה אינדיקציה לניתוח קונבנציונאלי, או כטיפול משלים לכירורגיה במקרים של גידול חוזר, גדול או אגרסיבי. לגבי טיפול תרופתי, קיימות מספר תרכובות פרמקולוגיות נימצאות בשימוש לטיפול BCC. Imiquimod הינו טיפול אימוני מקומי המעורר ציטוקינים שקשורים לתגובה החיסונית של התא. כבר דווח כי קיימת יעילות קלינית כאשר נעשה בו שימוש לטיפול ב- BCC עם סיכון נמוך. שימוש בהזרקת אינטרפרון α-2b לנגע מראה שיעור רפוי מעודד. עם זאת, תכשירים אלה עדיין אינם מקובלים לשימוש רוטיני בשל העובדה שהאזור פריאו קולרי נחשב מיקום בסיכון גבוה וגם מתן מקומי של התכשירים הללו עלול לגרום לתגובות עור מקומיות.
Squemous cell Carcinoma (SCC)
זהו הגידול הממאיר השני בשכיחותו של העפעפיים, לאחר BCC, שהוא 10-13 פעמים יותר נפוץ. הגיל הממוצע של SCC הוא העשור השביעי, אך עשוי להתרחש בכל גיל, במיוחד אם יש מחלת עור בסיסית או דיכוי במערכת החיסון. יש דומיננטיות גברית קלה של 2-3:1.
חשיפה לשמש כרונית הוא גורם הסיכון החזק ביותר. גורמי סיכון אחרים כוללים, טבק, HPV, ארסן, פחמנים ארומטיים קרינה אולטרה סגולה וקרינה מייננת.
הסיכון מוגבר באוכלוסייה הלבנה, בעיקר בעלי עיניים ושיער בהיר. חולים עם Xeroderma pigmentosum רגישים מאוד ל- SCC, גורמים פנימיים אחרים כוללים קיימים כיבים, קטעי סינוס וצלקות. חולים עם solar keratosis נמצאים בסיכון מוגבר לפתח SCC. ההיסטוריה של SCC קשור בסיכון פי שלושה של פיתוח גידול ממאיר נוסף בהשוואה לאלו ללא היסטוריה מוקדמת.
תכונות קליניות- SCC של העפעפיים מופיע בשכיחות הגבוהה ביותר על העפעף התחתון, ואחריו לפי סדר שכיחות על ידי קנטוס המדיאלי, העפעף העליון וקנטוס לטרלי. יש גם נטייה להיות קרוב לשולי העפעף. SCC בדרך כלל מתחיל כנודול או כתם אדמדם ללא כאבים ועם שוליים לא סדירים, ובהדרגה נגרמת שחיקה כרונית של העור ויצירת כיב מרכזי (תמונה 2-ד'). אופייני כמות משתנה של היפרקרטוזיס ולעיתים אף יצירת קרן של קרטוזיס. הנגע גדל על פני תקופה של חודשים והופך רך ורגיש יותר. התכייבות ודימום חוזר שכיחים. נגעים מסוימים עשויים להופיע כמו כיב בלבד ללא נודול קודם וללא אינדורציה סביב. האבחנה הקלינית המוקדמת של SCC קשה, בעיקר קשה להבדיל אותה מ- solar keratosis, אבל גם ממלנומה אמלנוטית ו- nodular BCC. כריתה והערכה היסטולוגית עשויה לספק הדרך היחידה לקבוע את האבחנה.
מהלך SCC הוא של גדילה הדרגתית. כיב ודימם יותר שכיחים ככל שהנגע גדל. חלקם יגדל בצורה אגרסיבית עם התפשטות מקומית וחדירה פרינוירלית. שכיחות חדירה לארובה וחדירה פרינוירלית היא שכיחה יותר ב- SCC מאשר ב- BCC ומופיעה בעד 6% מהמקרים.
טיפול כירורגי - המטרה העיקרית היא הסרה מלאה של הגידול עם אישור והוכחה בהיסטולוגיה. ניתוחים להסרת הגידול עם שליטה אינטרה-אופרטיבית של שולי החתך ב-Frozen section או לחילופין בשיטת מוס משמש בהצלחה בניהול SCC. באופן כללי, יש לנהוג בצורה אגרסיבית יותר מכריתה של BCC ולקחת שוליים עם מרווח של 4 מ"מ לפחות על מנת להשיג כריתה מלאה ושליטה לטווח ארוך. בחולים עם SCC גדול יש לשקול נתיחה של בלוטת זקיף. הקרנות שמורות למיעוט קטן של SCC מתמשך, חוזר או אגרסיבי והוא כטיפול משלים כדי לשפר את שיעורי השליטה. לגבי טיפולים אחרים, לטיפול באינטרפרון שיעורי תגובה נמוכים יחסית. Imiquimod משמש כיום לטיפול בנגעים פרה מליגנים כמו קרטוזיס סולרי, bowen's disease, או קרטואקנטומה ויש דיווחים שיעיל אף שמקרים של SCC שטחי, אבל יש לזכור כי לא קיימת עדיין מספיק ספרות התומכת הטיפולים אלה באיזור הפריאוקולרי.
Sabeceous cell carcinoma (SCC)
הגידול השלישי בשכיחותו אחרי BCC ו-SCC. גידול זה שכיח יותר בקרב אוכלוסיית המזרח והגיל השכיח ביותר הוא בעשור השביעי. SGC מופיעה לרב באופן ספורדי, אלא גם יש קשר ידוע עם Muir-Torre syndrome (MTS), תסמונת אוטוזומלית דומיננטית שבו יש הופעה של גידולים של בלוטת החלב (אדנומה, epithilioma או קרצינומה) ולפחות ממאירות פנימית אחת, לרב במעי הגס.
SGC נמצא לרוב העפעף העליון (75%). אחריו לפי סדר שכיחות העפעף התחתון (22%), הלחמית והקרונקל. הדבר אינו מפתיע שכן ישנם יותר בלוטות חלב בעפעף העליון. כל גידול בעפעף העליון צריך להעלות חשד ל- SGC עד שיוכח אחרת.
קלינית- SGC הוא "המתחזה הגדול". הוא יכול להופיע בהופעות קליניות שונות ודפוסי גדילה היסטולוגים שונים ולכן לעתים קרובות האבחנה מתעכבת במשך חודשים עד שנים.האבחנות הקליניות השכיחות ביותר שגורמת לאבחנה שגויה כוללים chalazion חוזר, blepharitis כרונית ו- blepharoconjunctivitis חד צדדית. הוא יכול גם לחקות תהליכי מחלה אחרים כמו BCC, SCC או pemphigoid מצולק.
SGC מופיע בדרך כלל עם עיבוי דיפוזי של העפעף ודלקת ב- 60% מהמקרים או בצורת נודול ברור ב 40% מהמקרים. יש הרס של מבנה הלמלה האחורית של העפעף. הרס של זקיקי הריסים עד כדי madarosis (העידר ריסים). הגידול יכול להופיע צהוב בשל תכולת השומן שלו. SGC יכול להיות "רב מוקדי" ולהופיע במספר רב של אזורים בעפעף העליון והתחתון.
הטיפול צריך להיות מולטי-דיסיפלינרי, עם מעורבות של אונקולוגים של ראש-צוואר בטיפול בחולים אלה על מנת לזהות ולנהל את היקף המחלה באופן מערכתי. מקובל לקחת מספר ביופסיות ממקומות שונים (map biopsy) גם מהלחמית כדי לאתר התפשטות פאג'טואידית Pagetoid spread)).
הטיפול העיקרי ב- SGC של העפעף הוא כירורגי, כאשר יש לכרות הנגע עם מרווח רחב של כריתה גדול יחסית (רצוי כ-5 מ"מ) עקב האפשרות של התפשטות הנגע בצורת skip-lesions בשולי הגידול. זיהוי של SGC בחתך קפוא לעיתים קרובות קשה עקב תכולת השומן ובנוסף האופי רב המוקדי של הנגע עשוי למנוע כריתה מלאה עם כל צורה של בקרת שוליים. לכן עדיף לבצע ביופסיות מפה מרובות של כל הרביעים של הלחמית לפני כריתה מלאה בשוליים.
ניתן להשתמש כטיפול משלים ב mitomycin-C 0.04% ארבע פעמים ביום במשך שלושה מחזורים עשוי לשפר את השליטה המקומית ולהפחית את הסיכון של התפשטות פוטנציאלית למערכת הדמעות. הקרנות וטיפול בקריותרפיה אינם יעילים ומיקרי הישנות שכיחים לאחר טיפול כזה. צורה זו של טיפול יש לשקול רק כטיפול פליאטיבי ולהציע רק לחולים שאינם רוצים או לא יכולים לעבור ניתוח.
Malignant melanoma (MM)
מלנומה פריאוקולרית ממאירה מוערכת מהווה רק 1% של גידולים ממאירים העפעף, אבל גם הגורם המוביל למוות של גידולי עור ראשוניים. גורמי הסיכון להתפתחות מלנומה ממאירה כוללים חשיפה מוגברת לשמש, גזע לבן, גיל יותר מ -20 שנה, בעלי שיער בהיר, עור חיוור, נוכחות של נמשים רבים ונטייה להישרף בשמש. המיקום השכיח ביותר של מלנומה של העפעף הוא העפעף התחתון.
הצורות של מלנומה באזור העפעף הם Lentigo maligna melanoma (LMM) ו- Nodular melanoma. LMM באזור העפעף לעיתים קרובות מפוספס כי הוא מופיע בעיקר אצל קשישים, ומאובחן כ "כתמי גיל "על ידי רופאי עיניים. יתר על כן, בהעדר nodule, LMM קשים לאבחנה קלינית מ- LM הלא פולשנית.
LM מתקדמת מאד לאט. כתם פיגמנטרי באיזור החשוף לשמש בחולה קשיש הוא ההופעה הנפוצה (תמונה 2-ה'). LM נחשב טרום פולשני מלנומה באתרו, תתכן רגרסיה ספונטנית של הנגע עם שינוי בפיגמנטציה. הרמה של הנגע או יצירת נודול מבשרת שינוי ממאיר LM. ברגע שמחלה פולשנית התרחשה, סיכויי ההחלמה של LMM, כולל הישרדות והישנות מקומית, אינה שונה מצורות אחרות של מלנומה פולשנית.
למלנומה קשרית ((Nodular melanoma בדרך כלל יש צבע כהה ומשטח לא סדיר ולא חלק. היא יכולה במהירות להגדיל את שטחה עם דימום וכיבים. המאפיינים הקליניים של מלנומה כוללים: יכול לזכור בקלות על ידי "ABCD" שינון אשר מייצג: אסימטריה, גבולות לא סדירים, צבע בלתי סדיר וקוטר של יותר מ 6 מ"מ (ניתן לזכור לפי ר"ת ABCD). מקובל להעריך פרוגנוזה של מלנומה בעפעף על פי קריטריונים ע"ש Breslow. זוהי שיטה כמותית המודד את עומק הפלישה במילימטרים: חולים עם גידול בעובי פחות מ 0.75 מ"מ יש שיעור ההישרדות 98% ב- 10 שנים ואילו לגידולים עבים מ 3.0 מ"מ יש פרוגנוזה גרועה ביותר. למלנומה ממאירה שמעורבת שולי העפעף יש פרוגנוזה גרועה יותר בשל מעורבות הלחמית.
הטיפול של מלנומה ממאירה- ניהול של מלנומה ממאירה הוא רב תחומי שכן יש בגידול זה שיעור גבוה של גרורות מערכתיות. כריתה כירורגית עם שוליים רחבים היא הגישה הטיפולית העיקרית בטיפול במלנומה עורית. מלנומה של העפעף שולחת גרורות לבלוטות הלימפה האזוריות ב 1/3 מהחולים. ולכן, יש לשלב הכריתה של הגידול העיקרי עם ביופסיה של בלוטת זקיף ובהתאם לצורך לבצע דיסקציה רדיקלית של בלוטות לימפה צוואריות על מנת למנוע התפשטות.
Merkel cell carcinoma (MCC)
מרקל קרצינומה (MMC) הוא סרטן נדיר, ממקור נוירו אנדוקריני ברקמת האפידרמיס והדרמיס ומופיע בדרך כלל בקשישים ובאזורים החשופים של הראש והצוואר, כולל בעפעפים ובדר"כ בשולי העפעף.
מרקל קרצינומה מופיע קלינית בגוש חלק לא כואב ולא רגיש בצבע סגול- אדום. נגעים מרובים הם נדירים מאוד. ההתנהגות של MMC הוא אגרסיבי מאוד עם 30% הישנות תוך שנה ועד 60% פלישה לבלוטות הלימפה. ל- MMC יש פרוגנוזה גרועה עם שיעור התמותה הכולל של 20-33%.
הטיפול העיקרי הוא כריתה עם שוליים רחבים ויש לבדוק מעורבות בלוטות הלימפה האזוריות. מקובל לשלב הקרנה בשילוב עם ניתוח. גרורות מרוחקות קשות יותר לטיפול. כימותרפיה נחשבת רק פליאטיבית. מעקב נדרש לכל החיים.
כחודש לאחר ניתוח להסרת הגידול עם בקרה של פרוסות עור קפוא עם שיחזור הכולל שתל עור מהעפעף העליון
דוגמא לקרצינומה תאי קשקש SCC בזוית הפנימית של העפעף
מתי לחשוד בגידול סרטני של העפעף
יש לחשוד בגידול סרטני של העפעף כאשר הגידול:
-
משתנה בגודל או במראה
-
מדמם או מגרד
-
מופיע עם כיב מרכזי או שחיקה של העור
-
משבש את צמיחת הריסים או כיוונם
-
משבש את קווי המתאר של העפעף
-
בעל פיגמנטציה לא סדירה
-
שצמח לאחר הסרתו מספר חודשים או שנים קודם לכן
-
התפתח אצל חולה עם הסטורה של סרטן עור באזורים נוספים
למה לצפות בכריתה של גידול שפיר
-
הניתוח שלך יהיה בדרך תחת הרדמה מקומית, כמקרה של ניתוח יום.
-
לאחר ניתוח, לעיתים קרובות העין תהיה חבושה בין חצי שעה לשעתייים. אם בוצעה תפירת העור בעת השחזור, ייתכן שתצטרך לשוב לאחר שבוע להוצאת תפרים.
-
תהליך ההחלמה יכול לקחת בין מספר ימים בגידול קטן למספר שבועות.
למה לצפות בניתוח כריתת גידול ממאיר
-
הניתוח שלך יהיה בדרך תחת הרדמה מקומית, כמקרה של ניתוח יום.
-
בדיקה של פרוסות עור קפוא יכולה לקחת עד שעה. לאחר כריתת הגידול אתה תישלח לחדר המתנה, אז מומלץ להביא ספר.
-
לאחר ניתוח, לעיתים קרובות העין תהיה חבושה לפחות 24 שעות. אם בוצע שתל עור בעת השחזור, ייתכן שתצטרך ללבוש רפידה עד שבוע.
-
במקרים מסוימים, העפעף נשאר סגור לתקופה של עד שבועות.
-
אם יש לך חששות לגבי זה, כגון ראייה לקויה בעין השנייה שלך, לדבר עם ד"ר אבישר.
-
תהליך ההחלמה יכול לקחת בין שישה חודשים לשנה. לאחר הריפוי מלא, תצטרך התייעצות נוספת עם הרופא שלך כדי לוודא שהסרטן לא חזר על עצמו. הדבר מבטיח כי כל בעיה חוזרת הוא מזוהה ומטופלת מוקדם.
עקרנות הטיפול בגידולי העפעף
-
מודעות לגבי המאפיינים הקליניים של הגידולים השיחים בעפעף.
-
תיעוד טוב של ההתפשטות המקומית של הלזיה כולל צילום
-
אישור האבחנה ע"י בדיקה היסטופתולוגית לפני ביצוע כריתה רחבה עם שיחזור עפעף
-
הקטנת הסיכון להישנות למינימום ע"י השגת כריתה מלאה, יחד עם שימור מקסימלי של רקמות נורמליות סמוכות. הספרות תומכת בביצוע כריתה תוך שליטה על גבולות נקיים מגידול.
